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国家新医改方案已出台

时间:2009-6-30 7:51:45
 

    刚刚出台不久的国家新医改方案中明确提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。笔者认为应该尽快按照医改方案中提出的改革思路,尽快推进医保付费机制改革。

      医疗保险有两大功能:一是筹资,以分摊费用风险;二是付费,以控制服务品质。医保机构必须扮演好参保者代理人(或经纪人)的角色,运用各种专业的付费方式,为参保者更好地购买医疗服务。

      医保机构购买门诊服务

      说到普通门诊服务,很多医保管理者和经办人员心目中存在着一个错误的观念,即集中购买不可行。门诊病人成千上万,医保机构无法管理。

      城镇居民医疗保险把服务范围定位在住院和大病门诊统筹,而对普通门诊兴趣缺乏,其中的缘由之一就在这里。造成这种畏难情绪的根本原因,实际上在于现行的按项目付费机制。按项目付费,就是审核账单,审核服务项目以及收费是否合理。

      按项目付费是我们日常消费常用的付费手段,但用在医疗服务上却是一个极其笨拙的办法,只能适用于少数大额开支的审核。

      我们必须寻找一种“聪明的”付费办法取而代之。在世界各国,无论是发达国家还是发展中国家,对于普通门诊的付费,已经有了现成的办法,这就是“按人头付费”的制度。

      在发达国家和许多发展中国家,普通门诊由“家庭医生”来承担。医院一般都不提供普通门诊服务,而只是提供专科医疗服务和住院服务,即“二级医疗服务”。家庭医生看不了、治不好的病人,才向医院转诊。其医保机构主要采用了“按人头付费”来支付其大部分费用,一般会达到其收入总额的60%。

      具体做法,首先医保机构要求所有民众(或参保者)必须在尚未生病前到一个家庭医生或者一家社区医疗机构注册,它们成为定点门诊服务机构,或称“守门人”。

      其次,民众可以在一定期限内(半年或一年)或一定情况下(例如搬家)更换守门人。医保机构同该守门人签订一个合同,根据注册者人头数量定期付出一笔固定的款项,让守门人照顾注册者的健康。人头费中包含一笔转诊费,守门人每转诊一次,接收转诊病人的医疗机构就获得一笔定额转诊费,不论转诊病人的病情如何。

      如果守门人处于垄断地位,那么它们就有可能倾向于尽量减少服务提供以节省数额固定的人头费。这样的情形曾经在我国的公费医疗体制中发生。目前,在某些地方开始实施的“社区首诊制”也会带来类似的问题。

      促进竞争正是打破这种局面的不二法门。为了促进家庭医生或社区医疗机构的竞争,世界各国政府或者医疗保险机构都允许民众(或参保者)更换注册,对守门人进行自由选择。这样一来,医疗费用就可以“随着病人走”。

      从治病看病到维护健康

      在如此安排下,守门人们自然不希望注册的社区居民生病,最好是他们都不来看病,这样可以把固定的人头费都省下来。为了让这些群众不常生病,医疗机构自然会想方设法推动各种公共卫生服务,例如建立家庭档案、开展健康教育、妇幼保健等。因此,不用别人监督,预防工作自然会受到重视,各种以健康维护为宗旨的服务自然会得到加强。我们的卫生行政部门总是强调社区卫生服务是“六位一体”,但却对实践中总是出现“独厚门诊”的情形束手无策,其根源在于缺乏合理的付费机制。

      病人真来了,守门人们也会根据情况决定成本效益比合理的诊疗用药方案。病况严重者仔细检查、用好药,赶快把病人治好,以免他们再来;轻微者反其道而行之。在许多国家,尤其是发展中国家,守门人会根据情况和病人的要求,尽量使用物美价廉的民族医药。守门人们完全没有任何动力诱导病患过度消费医疗服务和药品。很显然,如果按人头所付的费用占其收入的大部分,那么多检查、多开药、开贵药,最终倒霉的是服务提供者自己。

      当无法做出诊断医治时,那么守门人们会设法合理地进行转诊,把病患介绍到最好的医院或专科医疗机构。

      因为人头费中包含转诊费,那么在考虑转诊时,守门人就不会考虑关系、人情、权力、金钱等因素。如果抛弃专业考量,转诊之后病人得不到良好的治疗,那么最终守门人将得不偿失。由此可见,制度安排的巧妙是多么重要。

      值得注意的是,外国的家庭医生并不一门心思热衷于通过看病治病来赚钱,而是热心关注社区居民的健康。这是因为这些国家的医疗付费者,设计一种巧妙的激励机制,可以让他们通过维护民众的健康而获得更多的收入。在这种激励机制下,病患越多,家庭医生们的收入反而越低。这种激励机制的核心,就是“按人头付费”。

      因此,在许多国家,以社区为导向的基本卫生保健的确实现了从看病治病到健康维护的转型。这样的转型是市场机制完全可以做到的。这一做法乃是全球性医疗服务市场化改革的一大亮点。

      医保机构向医院付费

      有了这样的制度安排,专科医疗服务或者医院的行为也会更加符合社会公益性。

      守门人制度的存在,使得医院和专科医疗诊所必须从守门人那里竞争转诊病人。它们会专心提高医术,或者突出特色,以提升自己的竞争力。比较具有竞争力的医院还可以通过与守门人建立战略联盟的形式,进一步获取更大的市场份额。更有甚者,大医院让众多守门人加盟,建立连锁性的大型医疗集团。这样一来,品牌医院有可能进入社区。

      但是,单靠转诊费医院显然会挑肥拣瘦,专门挑选病情较轻的病人或者容易医治的病种。实际上,除了转诊费之外,医保机构还会就具体的专科医疗服务或住院服务,设立专门的付费配套,引导服务提供者选择成本效益比合理的诊疗和服务方案。

      按病种付费是面向住院和专科医疗服务的主要付费方式。其是根据诊断把各种疾病分成不同的组别,然后根据每一组别疾病合理诊疗方案的平均费用制定收费标准。

      在我国,按病种付费的理念实际上已经在医疗领域广为人知,却没有得到广泛的实践,其首要的原因在于医疗保险覆盖面不广。

      鉴于这种情形,一种可行的解决之道,是医保机构根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据,以收定支,每年确定年度医院总额预付额度,然后把具体的付费服务委托当地卫生局或者医院管理协会来承担。

      相对来说,付费服务由医院管理协会承担,是较好的选择。医院管理协会是会员制的组织,为了摆平其会员,自然会想方设法精心设计付费机制,包括研究开发按病种付费软件。而且,为了公平起见,医院管理协会也会不断地完善自身的民主治理结构。

      其实,任何付费方式都利弊互见,作为付费者的医保机构,应该根据实际情况,针对不同的医疗机构,设计出不同的付费方式组合。通过这种机制最大可能地控制了医疗费用的上涨以及保障医疗服务质量。

      医疗卫生事业的社会公益性,应该通过健全医疗服务的购买机制来实现。医疗卫生事业的大发展,也可以通过健全医疗服务的购买机制来实现。

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